脓毒血症是什么病(脓毒血症发病到死亡大概多久)
文章来源：中国小儿急救医学, 2017,24(03): 186-194
作者：张铁凝 刘春峰
文章来源：中国小儿急救医学, 2017,24(03): 186-194
作者：张铁凝 刘春峰
摘要
国际专家组对"拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南"进行了更新，结果发表于Critical Care Medicine杂志。专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见。众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础。
本次指南修订采用了新的脓毒症定义(Sepsis 3)，即脓毒症是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克仍然是导致死亡的重要原因，全球每年患脓毒症的患者超过数百万，而死亡人数超过患病人数的四分之一。在脓毒症发病的最初几小时内进行早期识别和干预可改善脓毒症预后。本次指南在2012年基础上，结合近年的循证医学证据提出了诊治意见，旨在为临床医生诊治脓毒症和脓毒性休克提供指导。这些指导意见适用于院内脓毒症患者，但指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。鉴于篇幅，本文省略了指南的方法学部分及部分表格，仅对推荐意见及部分推荐的理由做简单介绍。
1 早期复苏
1.1 脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐，无证据分级)。
1.2 推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3 h内至少给予30 ml/kg晶体液静脉输注(强推荐，低质量证据)。
1.3 推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐，无证据分级)。
1.4 如果通过临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐，无证据分级)。
1.5 与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)。
1.6 对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压初始目标为65 mmHg(强推荐，中质量证据)。
1.7 可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。以前指南推荐程序性定量复苏或目标导向治疗(EGDT)，但这种方法目前受到了挑战，近期的三个大型多中心RCTs中并未显示EGDT可降低病死率。当然这些干预措施目标也无明显不良作用并证实是安全的，因此一些患者需要时也可考虑应用。虽然从循证医学出发EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循的指南。因此，推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者应作为急症患者，需要紧急评估与治疗。而作为治疗的一部分，推荐在第一个3 h内予以30 ml/kg的晶体液开始早期液体复苏。这一策略能够使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准血流动力学状态测量的同时启动复苏过程。虽然支持此推荐的相关文献很少，但近期的临床研究支持这一液体复苏量作为早期复苏的常规。
针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗反应进行再评估。这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标)。近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评估引起血流动力学问题的原因。
单独使用CVP指导液体复苏并不恰当，因为当CVP在相对正常的范围内(8～12 mmHg)时，预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益。这些动态监测技术包括被动抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每搏量的变化情况。
MAP是组织灌注的驱动压力。血压降低时，重要脏器(如脑和肾脏等)可通过自主调节保持区域灌注因而受到保护，低于MAP的阈值时，组织灌注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，考虑MAP目标值为65 mmHg较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)，推荐将起始MAP目标值设定为65 mmHg比更高的MAP目标值更有益。
虽然血乳酸不是组织灌注的直接指标，组织缺氧、过量β-肾上腺素刺激驱动的有氧酵解、及其他原因(例如肝功能衰竭)可导致脓毒症患者血乳酸升高。不管是什么来源，乳酸水平升高预示脓毒症患者预后不良。一些研究表明以血乳酸作为治疗目标能降低病死率。
展开全文
1.1 脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐，无证据分级)。
1.2 推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3 h内至少给予30 ml/kg晶体液静脉输注(强推荐，低质量证据)。
1.3 推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐，无证据分级)。
1.4 如果通过临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐，无证据分级)。
1.5 与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)。
1.6 对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压初始目标为65 mmHg(强推荐，中质量证据)。
1.7 可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。以前指南推荐程序性定量复苏或目标导向治疗(EGDT)，但这种方法目前受到了挑战，近期的三个大型多中心RCTs中并未显示EGDT可降低病死率。当然这些干预措施目标也无明显不良作用并证实是安全的，因此一些患者需要时也可考虑应用。虽然从循证医学出发EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循的指南。因此，推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者应作为急症患者，需要紧急评估与治疗。而作为治疗的一部分，推荐在第一个3 h内予以30 ml/kg的晶体液开始早期液体复苏。这一策略能够使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准血流动力学状态测量的同时启动复苏过程。虽然支持此推荐的相关文献很少，但近期的临床研究支持这一液体复苏量作为早期复苏的常规。
针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗反应进行再评估。这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标)。近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评估引起血流动力学问题的原因。
单独使用CVP指导液体复苏并不恰当，因为当CVP在相对正常的范围内(8～12 mmHg)时，预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益。这些动态监测技术包括被动抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每搏量的变化情况。
MAP是组织灌注的驱动压力。血压降低时，重要脏器(如脑和肾脏等)可通过自主调节保持区域灌注因而受到保护，低于MAP的阈值时，组织灌注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，考虑MAP目标值为65 mmHg较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)，推荐将起始MAP目标值设定为65 mmHg比更高的MAP目标值更有益。
虽然血乳酸不是组织灌注的直接指标，组织缺氧、过量β-肾上腺素刺激驱动的有氧酵解、及其他原因(例如肝功能衰竭)可导致脓毒症患者血乳酸升高。不管是什么来源，乳酸水平升高预示脓毒症患者预后不良。一些研究表明以血乳酸作为治疗目标能降低病死率。
2 脓毒症筛查与诊疗优化
推荐医院及医院系统采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：脓毒症的早期诊断、及时干预可显著降低病死率；此外遵照脓毒症诊治指南或集束化治疗策略可显著改善预后。因此旨在改善脓毒症诊治及治疗的优化方案是医院及医院系统持续不断努力的方向。
推荐医院及医院系统采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：脓毒症的早期诊断、及时干预可显著降低病死率；此外遵照脓毒症诊治指南或集束化治疗策略可显著改善预后。因此旨在改善脓毒症诊治及治疗的优化方案是医院及医院系统持续不断努力的方向。
3 诊断
推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：对于脓毒症患者，第一剂恰当抗生素给予后数分钟或数小时内可清除细菌，导致血培养阴性。因此在抗生素给药前留取培养有助于提高分离率，明确病原。得到培养结果后，便于第一时间进行降阶梯治疗，这有助于减少耐药等不良反应和降低费用。降阶梯治疗是抗生素应用的重要策略，可以显著降低病死率及减少不良反应。
指南推荐抗生素给药前留取血培养。但如果无法立即获取血培养标本，抗生素的及时应用更为重要。考虑脓毒症或脓毒性休克时，要留取所有可疑感染部位标本进行培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等，但并不推荐常规通过纤维支气管镜或开放手术等有创操作来留取标本。培养的选择应来自对可疑感染源的临床判断，不推荐进行无目的的广泛培养。如果临床提示感染部位明确，其他部位的培养(除血培养外)通常是不需要的。在标本留取与延误治疗的问题上，目前推荐45 min内应用抗生素不会延误治疗。绝不能因为留标本而延误抗生素使用。
指南推荐在给予新的抗生素前留取至少两套血培养(需氧瓶＋厌氧瓶)，最好同一时间采集标本，序贯采血或发热高峰采血并不增加阳性率。怀疑导管相关性感染时，需从导管中留取一套血培养，同时留取一套外周血培养，利用两套血培养的阳性报警时间差(导管血报阳时间早于外周血>2 h)来确诊导管相关性感染。怀疑非导管相关性感染时，至少从外周抽取一套血培养。
推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：对于脓毒症患者，第一剂恰当抗生素给予后数分钟或数小时内可清除细菌，导致血培养阴性。因此在抗生素给药前留取培养有助于提高分离率，明确病原。得到培养结果后，便于第一时间进行降阶梯治疗，这有助于减少耐药等不良反应和降低费用。降阶梯治疗是抗生素应用的重要策略，可以显著降低病死率及减少不良反应。
指南推荐抗生素给药前留取血培养。但如果无法立即获取血培养标本，抗生素的及时应用更为重要。考虑脓毒症或脓毒性休克时，要留取所有可疑感染部位标本进行培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等，但并不推荐常规通过纤维支气管镜或开放手术等有创操作来留取标本。培养的选择应来自对可疑感染源的临床判断，不推荐进行无目的的广泛培养。如果临床提示感染部位明确，其他部位的培养(除血培养外)通常是不需要的。在标本留取与延误治疗的问题上，目前推荐45 min内应用抗生素不会延误治疗。绝不能因为留标本而延误抗生素使用。
指南推荐在给予新的抗生素前留取至少两套血培养(需氧瓶＋厌氧瓶)，最好同一时间采集标本，序贯采血或发热高峰采血并不增加阳性率。怀疑导管相关性感染时，需从导管中留取一套血培养，同时留取一套外周血培养，利用两套血培养的阳性报警时间差(导管血报阳时间早于外周血>2 h)来确诊导管相关性感染。怀疑非导管相关性感染时，至少从外周抽取一套血培养。
4 抗生素治疗
4.1 推荐在识别脓毒症及脓毒性休克1 h内尽快静脉应用抗生素(1B)。
推荐理由：及时给药是提高抗生素有效性的关键因素。研究显示对于脓毒症或脓毒性休克，抗生素给药每延迟1 h都会增加病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险。
液体复苏对于脓毒症患者非常重要，静脉输注抗生素也同样重要，这可能需要额外建立静脉通道。骨髓内注射可以用于快速给药。另外，在静脉和骨髓内通道无法建立的紧急情况下，一些如亚胺培南/西司他丁、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南等药物可以选择肌肉注射。然而在重症患者中一些药物肌肉注射给药的吸收和分布情况目前尚无研究，因此只有在无法建立静脉通路时才考虑肌肉注射。
4.2 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐，中质量证据)。
4.3 推荐一旦确定病原体及药敏结果和(或)临床体征充分改善，需将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：初始经验性选择适宜抗菌药物治疗是有效治疗致命感染导致脓毒症和脓毒性休克最重要的措施。初始经验性抗生素治疗失败除了能够明显增加发病率和病死率外，还能够增加革兰阴性菌感染发展成脓毒性休克的可能性。经验性抗菌药物治疗的选择取决于患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点等。此外，还需考虑潜在的药物不耐受和药物毒性。
导致脓毒性休克最常见的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌和混合细菌。在部分特定的患者中应考虑侵袭性念珠菌病、中毒性休克综合征和一些不常见的病原体。某些特殊条件也会使患者具有发生非典型或耐药病原体感染的风险。院内获得性感染导致脓毒症的患者易发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌感染。
脓毒症和脓毒性休克的最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素。然而，脓毒症和脓毒性休克患者的经验性抗生素选择是极其复杂的，在每一个医学中心及每一位患者的个体化治疗过程中，恰当的抗生素治疗方案必须考虑很多的因素，包括：(1)感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。(2)社区、医院甚至医院病房的流行病原体。(3)流行病原体的耐药谱。(4)存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。(5)年龄和患者合并症，包括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性装置(例如中心静脉导管或尿管)。
此外，医生必须评估感染多重耐药病原体的危险因素，包括长期住院/慢性设备支持，近期抗菌药物使用，曾住院治疗和机体曾发生多重耐药菌定植或感染。更严重的疾病(例如脓毒性休克)的发生本质上与耐药菌株可能性高有关，这是早期抗生素治疗失败筛选的结果。
由于绝大多数重症脓毒症和脓毒性休克患者都存在一种或多种形式的免疫低下，初始经验性治疗需覆盖医疗相关感染中分离的大多数病原菌。大多数情况下，使用广谱碳青霉烯类(如美罗培南、亚胺培南/西司他丁或多利培南)或广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂复合制剂。然而，3代或更高级头孢菌素也使用，特别是作为多药治疗的一部分。当然，如果感染的解剖学位置显而易见，也可以并应该根据感染部位及局部微生物菌群知识制定特定的抗感染方案。
多药治疗是为了保证足够广谱来进行起始经验性覆盖。对于具有多重耐药菌(例如假单胞菌属，不动杆菌属等)感染高风险的危重脓毒症患者，推荐在经验治疗方案中添加抗革兰阴性菌药物，以增加至少有一种有效抗菌药物的可能性。当有存在MRSA感染风险因素时使用万古霉素、替考拉宁或其他抗MRSA的药物。有发生军团菌属感染的显著风险时加用大环内酯类或喹诺酮类。
在初始治疗时，医生需考虑是否存在念珠菌属感染的可能。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫低下状态(中性粒细胞减少症、化疗、器官移植、糖尿病、慢性肝衰竭、慢性肾衰竭)、长期留置侵入性导管装置(血液透析导管、中心静脉导管)、全胃肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术(特别是腹部手术)、长期广谱抗生素使用、长期住院/入住ICU、近期真菌感染和真菌的多部位定植。大多数危重患者优先经验性使用棘白菌素类(阿尼芬净、米卡芬净或卡泊芬净)，特别是脓毒性休克、近期使用其他类抗真菌药物治疗、或早期培养提示可疑光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者。
血流动力学稳定，之前未使用过三唑类药物和未发现唑类耐药菌定植的轻症患者可以使用三唑类。对于棘白菌素类不耐受或有毒性反应的患者可以选择两性霉素B脂质体。推荐使用快速诊断实验β-D-葡聚糖或快速聚合酶链反应试验来减少不恰当的抗念珠菌治疗。然而，不能依赖这些试验的阴性结果来主导治疗决策。
在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。但是，大概1/3的脓毒症患者不能够鉴别致病病原体。我们推荐合理的抗生素降阶梯治疗应建立在患者临床症状改善的基础上。当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止以减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的不良反应的可能。
4.4 不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应(例如重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在无明确细菌感染证据情况下不建议预防性使用抗生素，证据表明并无明显益处。
4.5 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：早期优化抗菌药物药代动力学可改善重症感染患者的预后。脓毒症与脓毒性休克患者与普通感染患者相比，其对最佳抗菌药物管理策略的影响存在显著差异。这些差异包括肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高。因此，在脓毒症和脓毒性休克患者，各种抗菌药物未达到最佳药物浓度的发生率相对较高。一旦未能快速启动有效的治疗，会增加病死率和其他不良后果，早期给予合适的抗菌药物剂量对改善上述不良预后至关重要。为获得最佳的预后，不同的抗菌药物需要不同的血浆药物浓度目标。临床上，初始剂量未能达到血浆峰值目标与氨基糖苷类抗生素使用失败有关。同样，早期万古霉素的血浆浓度不足[与病原体的最低抑菌浓度(MIC)有关]与严重MRSA感染(包括医院获得性肺炎)和脓毒性休克临床治疗失败相关。重症感染临床治疗的成功率与氟喹诺酮类(医院获得性肺炎及其他重症感染)和氨基糖苷类抗生素(革兰阴性菌血症、医院获得性肺炎、及其他重症感染)较高的峰浓度(相对于病原体的MIC)有关。对于β-内酰胺类抗菌药，更优的临床和微生物学治疗似乎与较长的高于病原体MIC的血浆浓度持续时间有关，特别是在危重患者。
4.6 推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐，低质量证据)。
4.7 对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药(弱推荐，低质量证据)。
4.8 不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗(强推荐，中质量证据)。
注：4.7、4.8里提到的"联合用药"是指2种联合的抗生素对假定的病原都敏感，联合应用仅为增加病原清除效率，并不排除为覆盖不同病原的多种药物联合应用。
4.9 如果脓毒性休克早期采用联合用药，推荐在临床症状有所改善和(或)感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药。这适用于靶向(对于培养阳性)和经验(培养阴性)联合用药(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在本指南上下文中术语"联合用药"指推测病原菌预计对两种抗生素均敏感的一种用药策略，是为达到加速病原菌清除的目的应用两种不同种类抗生素(通常是β-内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类、或大环内酯类)。而另一种药物联合应用策略目的是增加抗菌活性范围的情况(例如万古霉素＋头孢他啶、氨基糖苷类＋甲硝唑，或β-内酰胺类＋棘白菌素)。
尽管如此，在严重临床疾病(特别是脓毒性休克)的情况下，即使没有明确证据显示在菌血症和未发生休克的脓毒症中能够改善预后，几天内的联合用药在生物学上似乎是可信的，并且在临床上可能起到一定作用。
虽然联合用药早期降阶梯治疗是基本共识，但尚缺乏降阶梯时机的精确标准。目前小组成员之间使用的降阶梯方法基于：(1)临床情况改善(休克缓解、升压药需求降低等)；(2)由生物标志物提示的感染缓解(特别是降钙素原)；(3)相对固定的联合用药时间。
4.10 推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7～10 d(弱推荐，低质量证据)。
4.11 推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。
4.12 推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐，低质量证据)。
4.13 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗。
推荐理由：尽管患者个体因素会影响抗生素治疗的长短，但在无感染源控制问题的情况下，7～10 d的抗生素疗程对于大多数的重症感染通常已足够。目前指南推荐对院内获得性肺炎[包括医院获得性和呼吸机相关性肺炎(VAP)]治疗疗程为7 d。但在某些特殊情况下需要延长抗生素治疗时间，包括：患者临床治疗反应慢，感染灶无法清除，金黄色葡萄球菌(特别是MRSA)感染的菌血症等。治疗时间也和感染病原体的特性有关，对于非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症至少需要14 d的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周。念珠菌血症(不管是否与导管相关)和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要延长抗生素的治疗时间。对于抗生素敏感性低的高度耐药革兰阴性菌感染患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。感染的性质和部位也会影响治疗疗程。由于药物渗透性有限，较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗。此外，心内膜炎需要延长抗生素治疗时间，但严重的心内膜炎往往表现为心力衰竭/心源性休克及栓塞，而不是脓毒症或脓毒性休克，这会影响抗生素的治疗。
4.14 推荐监测降钙素原水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。
4.15 推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：血清降钙素原已成为许多地方用来协助诊断急性感染和制定抗生素使用疗程。虽然迄今为止没有证据表明使用降钙素原能降低艰难梭菌所致的抗生素相关性腹泻的机率。但确定的是，艰难梭菌所致的结肠炎与患者个体累积的抗生素暴露相关。此外，尽管降钙素原的应用并未下降抗生素耐药性的流行程度，但是抗生素耐药性的出现和大范围的抗生素总体消耗相关。降钙素原和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括降钙素原在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者停用。
4.1 推荐在识别脓毒症及脓毒性休克1 h内尽快静脉应用抗生素(1B)。
推荐理由：及时给药是提高抗生素有效性的关键因素。研究显示对于脓毒症或脓毒性休克，抗生素给药每延迟1 h都会增加病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险。
液体复苏对于脓毒症患者非常重要，静脉输注抗生素也同样重要，这可能需要额外建立静脉通道。骨髓内注射可以用于快速给药。另外，在静脉和骨髓内通道无法建立的紧急情况下，一些如亚胺培南/西司他丁、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南等药物可以选择肌肉注射。然而在重症患者中一些药物肌肉注射给药的吸收和分布情况目前尚无研究，因此只有在无法建立静脉通路时才考虑肌肉注射。
4.2 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐，中质量证据)。
4.3 推荐一旦确定病原体及药敏结果和(或)临床体征充分改善，需将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：初始经验性选择适宜抗菌药物治疗是有效治疗致命感染导致脓毒症和脓毒性休克最重要的措施。初始经验性抗生素治疗失败除了能够明显增加发病率和病死率外，还能够增加革兰阴性菌感染发展成脓毒性休克的可能性。经验性抗菌药物治疗的选择取决于患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点等。此外，还需考虑潜在的药物不耐受和药物毒性。
导致脓毒性休克最常见的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌和混合细菌。在部分特定的患者中应考虑侵袭性念珠菌病、中毒性休克综合征和一些不常见的病原体。某些特殊条件也会使患者具有发生非典型或耐药病原体感染的风险。院内获得性感染导致脓毒症的患者易发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌感染。
脓毒症和脓毒性休克的最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素。然而，脓毒症和脓毒性休克患者的经验性抗生素选择是极其复杂的，在每一个医学中心及每一位患者的个体化治疗过程中，恰当的抗生素治疗方案必须考虑很多的因素，包括：(1)感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。(2)社区、医院甚至医院病房的流行病原体。(3)流行病原体的耐药谱。(4)存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。(5)年龄和患者合并症，包括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性装置(例如中心静脉导管或尿管)。
此外，医生必须评估感染多重耐药病原体的危险因素，包括长期住院/慢性设备支持，近期抗菌药物使用，曾住院治疗和机体曾发生多重耐药菌定植或感染。更严重的疾病(例如脓毒性休克)的发生本质上与耐药菌株可能性高有关，这是早期抗生素治疗失败筛选的结果。
由于绝大多数重症脓毒症和脓毒性休克患者都存在一种或多种形式的免疫低下，初始经验性治疗需覆盖医疗相关感染中分离的大多数病原菌。大多数情况下，使用广谱碳青霉烯类(如美罗培南、亚胺培南/西司他丁或多利培南)或广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂复合制剂。然而，3代或更高级头孢菌素也使用，特别是作为多药治疗的一部分。当然，如果感染的解剖学位置显而易见，也可以并应该根据感染部位及局部微生物菌群知识制定特定的抗感染方案。
多药治疗是为了保证足够广谱来进行起始经验性覆盖。对于具有多重耐药菌(例如假单胞菌属，不动杆菌属等)感染高风险的危重脓毒症患者，推荐在经验治疗方案中添加抗革兰阴性菌药物，以增加至少有一种有效抗菌药物的可能性。当有存在MRSA感染风险因素时使用万古霉素、替考拉宁或其他抗MRSA的药物。有发生军团菌属感染的显著风险时加用大环内酯类或喹诺酮类。
在初始治疗时，医生需考虑是否存在念珠菌属感染的可能。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫低下状态(中性粒细胞减少症、化疗、器官移植、糖尿病、慢性肝衰竭、慢性肾衰竭)、长期留置侵入性导管装置(血液透析导管、中心静脉导管)、全胃肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术(特别是腹部手术)、长期广谱抗生素使用、长期住院/入住ICU、近期真菌感染和真菌的多部位定植。大多数危重患者优先经验性使用棘白菌素类(阿尼芬净、米卡芬净或卡泊芬净)，特别是脓毒性休克、近期使用其他类抗真菌药物治疗、或早期培养提示可疑光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者。
血流动力学稳定，之前未使用过三唑类药物和未发现唑类耐药菌定植的轻症患者可以使用三唑类。对于棘白菌素类不耐受或有毒性反应的患者可以选择两性霉素B脂质体。推荐使用快速诊断实验β-D-葡聚糖或快速聚合酶链反应试验来减少不恰当的抗念珠菌治疗。然而，不能依赖这些试验的阴性结果来主导治疗决策。
在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。但是，大概1/3的脓毒症患者不能够鉴别致病病原体。我们推荐合理的抗生素降阶梯治疗应建立在患者临床症状改善的基础上。当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止以减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的不良反应的可能。
4.4 不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应(例如重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在无明确细菌感染证据情况下不建议预防性使用抗生素，证据表明并无明显益处。
4.5 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：早期优化抗菌药物药代动力学可改善重症感染患者的预后。脓毒症与脓毒性休克患者与普通感染患者相比，其对最佳抗菌药物管理策略的影响存在显著差异。这些差异包括肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高。因此，在脓毒症和脓毒性休克患者，各种抗菌药物未达到最佳药物浓度的发生率相对较高。一旦未能快速启动有效的治疗，会增加病死率和其他不良后果，早期给予合适的抗菌药物剂量对改善上述不良预后至关重要。为获得最佳的预后，不同的抗菌药物需要不同的血浆药物浓度目标。临床上，初始剂量未能达到血浆峰值目标与氨基糖苷类抗生素使用失败有关。同样，早期万古霉素的血浆浓度不足[与病原体的最低抑菌浓度(MIC)有关]与严重MRSA感染(包括医院获得性肺炎)和脓毒性休克临床治疗失败相关。重症感染临床治疗的成功率与氟喹诺酮类(医院获得性肺炎及其他重症感染)和氨基糖苷类抗生素(革兰阴性菌血症、医院获得性肺炎、及其他重症感染)较高的峰浓度(相对于病原体的MIC)有关。对于β-内酰胺类抗菌药，更优的临床和微生物学治疗似乎与较长的高于病原体MIC的血浆浓度持续时间有关，特别是在危重患者。
4.6 推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐，低质量证据)。
4.7 对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药(弱推荐，低质量证据)。
4.8 不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗(强推荐，中质量证据)。
注：4.7、4.8里提到的"联合用药"是指2种联合的抗生素对假定的病原都敏感，联合应用仅为增加病原清除效率，并不排除为覆盖不同病原的多种药物联合应用。
4.9 如果脓毒性休克早期采用联合用药，推荐在临床症状有所改善和(或)感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药。这适用于靶向(对于培养阳性)和经验(培养阴性)联合用药(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在本指南上下文中术语"联合用药"指推测病原菌预计对两种抗生素均敏感的一种用药策略，是为达到加速病原菌清除的目的应用两种不同种类抗生素(通常是β-内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类、或大环内酯类)。而另一种药物联合应用策略目的是增加抗菌活性范围的情况(例如万古霉素＋头孢他啶、氨基糖苷类＋甲硝唑，或β-内酰胺类＋棘白菌素)。
尽管如此，在严重临床疾病(特别是脓毒性休克)的情况下，即使没有明确证据显示在菌血症和未发生休克的脓毒症中能够改善预后，几天内的联合用药在生物学上似乎是可信的，并且在临床上可能起到一定作用。
虽然联合用药早期降阶梯治疗是基本共识，但尚缺乏降阶梯时机的精确标准。目前小组成员之间使用的降阶梯方法基于：(1)临床情况改善(休克缓解、升压药需求降低等)；(2)由生物标志物提示的感染缓解(特别是降钙素原)；(3)相对固定的联合用药时间。
4.10 推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7～10 d(弱推荐，低质量证据)。
4.11 推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。
4.12 推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐，低质量证据)。
4.13 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗。
推荐理由：尽管患者个体因素会影响抗生素治疗的长短，但在无感染源控制问题的情况下，7～10 d的抗生素疗程对于大多数的重症感染通常已足够。目前指南推荐对院内获得性肺炎[包括医院获得性和呼吸机相关性肺炎(VAP)]治疗疗程为7 d。但在某些特殊情况下需要延长抗生素治疗时间，包括：患者临床治疗反应慢，感染灶无法清除，金黄色葡萄球菌(特别是MRSA)感染的菌血症等。治疗时间也和感染病原体的特性有关，对于非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症至少需要14 d的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周。念珠菌血症(不管是否与导管相关)和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要延长抗生素的治疗时间。对于抗生素敏感性低的高度耐药革兰阴性菌感染患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。感染的性质和部位也会影响治疗疗程。由于药物渗透性有限，较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗。此外，心内膜炎需要延长抗生素治疗时间，但严重的心内膜炎往往表现为心力衰竭/心源性休克及栓塞，而不是脓毒症或脓毒性休克，这会影响抗生素的治疗。
4.14 推荐监测降钙素原水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。
4.15 推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：血清降钙素原已成为许多地方用来协助诊断急性感染和制定抗生素使用疗程。虽然迄今为止没有证据表明使用降钙素原能降低艰难梭菌所致的抗生素相关性腹泻的机率。但确定的是，艰难梭菌所致的结肠炎与患者个体累积的抗生素暴露相关。此外，尽管降钙素原的应用并未下降抗生素耐药性的流行程度，但是抗生素耐药性的出现和大范围的抗生素总体消耗相关。降钙素原和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括降钙素原在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者停用。
5 感染源的控制
5.1 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，要尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预(强推荐，无证据分级)。
5.2 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在初始复苏成功后应尽快控制引起脓毒性休克的可疑感染灶。对于大多数患者来说，把目标时间点定在诊断后6～12 h以内似乎是切实可行的。在观察性研究中普遍显示超过这个时间点会降低患者生存率。对于脓毒症及脓毒性休克的处理要形成这样一个观念，即在做出诊断之后就要尽早采用任何有助于感染源控制所必需的药物及相关操作来干预。
5.1 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，要尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预(强推荐，无证据分级)。
5.2 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在初始复苏成功后应尽快控制引起脓毒性休克的可疑感染灶。对于大多数患者来说，把目标时间点定在诊断后6～12 h以内似乎是切实可行的。在观察性研究中普遍显示超过这个时间点会降低患者生存率。对于脓毒症及脓毒性休克的处理要形成这样一个观念，即在做出诊断之后就要尽早采用任何有助于感染源控制所必需的药物及相关操作来干预。
6 液体治疗
6.1 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗(强推荐，无证据分级)。
6.2 推荐在脓毒症及脓毒性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液(强推荐，中质量证据)。
6.3 推荐平衡液或生理盐水作为脓毒症或脓毒性休克患者的复苏液(弱推荐，低质量证据)。
6.4推荐对需要大量的晶体液治疗的脓毒症及脓毒性休克患者在初始复苏和后续的扩容治疗中，除了晶体液之外还可适当补充白蛋白(弱推荐，低质量证据)。
6.5 不推荐使用羟乙基淀粉(HESs)对脓毒症及脓毒性休克患者进行扩容(强推荐，高质量证据)。
6.6 对脓毒症及脓毒性休克患者的液体复苏阶段，与明胶相比，更推荐使用晶体液(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：在脓毒症患者复苏治疗过程中，静脉补液是现代治疗的基础。我们推荐医生应该对患者进行静脉补液使血容量恢复正常，初始输液速度要快，随着患者病情稳定再谨慎处理。已有证据表明在ICU期间持续的液体正平衡是有害的。因此，我们不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。结合相关研究结论，推荐在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体液进行复苏。明胶是另一种人工合成的可用于液体复苏的胶体；然而，仍然缺乏在脓毒症或脓毒性休克患者把明胶与其他液体进行比较的高质量研究。鉴于有效数据的质量较低并考虑到明胶的费用，我们弱推荐使用明胶，相比之下更偏向于推荐使用晶体液。
6.1 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗(强推荐，无证据分级)。
6.2 推荐在脓毒症及脓毒性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液(强推荐，中质量证据)。
6.3 推荐平衡液或生理盐水作为脓毒症或脓毒性休克患者的复苏液(弱推荐，低质量证据)。
6.4推荐对需要大量的晶体液治疗的脓毒症及脓毒性休克患者在初始复苏和后续的扩容治疗中，除了晶体液之外还可适当补充白蛋白(弱推荐，低质量证据)。
6.5 不推荐使用羟乙基淀粉(HESs)对脓毒症及脓毒性休克患者进行扩容(强推荐，高质量证据)。
6.6 对脓毒症及脓毒性休克患者的液体复苏阶段，与明胶相比，更推荐使用晶体液(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：在脓毒症患者复苏治疗过程中，静脉补液是现代治疗的基础。我们推荐医生应该对患者进行静脉补液使血容量恢复正常，初始输液速度要快，随着患者病情稳定再谨慎处理。已有证据表明在ICU期间持续的液体正平衡是有害的。因此，我们不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。结合相关研究结论，推荐在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体液进行复苏。明胶是另一种人工合成的可用于液体复苏的胶体；然而，仍然缺乏在脓毒症或脓毒性休克患者把明胶与其他液体进行比较的高质量研究。鉴于有效数据的质量较低并考虑到明胶的费用，我们弱推荐使用明胶，相比之下更偏向于推荐使用晶体液。
7 血管活性药物
7.1 推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药(强推荐，中质量证据)。
7.2 推荐在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(剂量上限0.03 U/min)(弱推荐，中质量证据)或者是肾上腺素(弱推荐，低质量证据)中的任意一种以达到目标MAP，或者是加用血管加压素(剂量上限0.03 U/min)(弱推荐，中质量证据)以降低去甲肾上腺素的用量。
7.3 推荐仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较低以及绝对或相对心动过缓的患者)，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐，低质量证据)。
7.4 出于保护肾功能的目的，不推荐使用小剂量多巴胺(强推荐，高质量证据)。
7.5 推荐在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用多巴酚丁胺(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：去甲肾上腺素由于具有血管收缩作用而升高MAP，相比于多巴胺，去甲肾上腺素对于心率的变化几乎没有影响，对于每搏量的增加作用也较小。多巴胺增高MAP以及心排量，主要是由于增加每搏量和心率。在脓毒性休克患者中，与多巴胺相比，去甲肾上腺素作用更强，逆转低血压的作用可能更有效。收缩功能受累的患者中多巴胺可能特别的有益，但是它可以导致更多的心动过速，与肾上腺素相比其更容易引起心律失常。多巴胺可能也会通过下丘脑垂体轴影响内分泌反应，而且可能具有免疫抑制作用。
对于其他血管加压药物疗效不佳的患者，低剂量血管加压素在提升血压方面可能有效，而且可能存在其他潜在的生理学作用。特利加压素有类似的效果，但持续时间长。但结合多项研究结果，去甲肾上腺素仍是治疗脓毒性休克患者的首选血管活性药物。我们不推荐应用血管加压素作为维持MAP的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于0.03 U/min时使用应该谨慎。
去氧肾上腺素(苯肾)是α肾上腺素受体激动剂，苯肾有引起内脏血管收缩的可能性。鉴于其对于临床预后的影响具有不确定性，在有更多临床证据支持前，应限制苯肾的使用。
以提高氧输送为目的的正性肌力药物治疗，某些患者的组织灌注可能得到改善。这种情形下，对于那些测定的或者疑似心排量降低、同时有足够的左室充盈压(或者临床评估为液体复苏充分的)以及足够的MAP表现的患者，多巴酚丁胺是首选正性肌力药物。以此种治疗为目标，监测心排量增加后灌注指标的反应是最好的方式。
7.6 在条件允许情况下，推荐所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压(弱推荐，极低质量证据)。
推荐理由：在休克状态，使用袖带测量血压可能是不准确的。动脉导管提供了一个更准确，并且可以反复测量动脉血压的方法，同样能逐步分析结果，因此，对于治疗可以根据即时和重复的血压测定而决定。桡动脉置管通常来说是安全的，但当不再需要血流动力学监测时，动脉置管应该尽早拔除，以减少并发症。
7.1 推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药(强推荐，中质量证据)。
7.2 推荐在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(剂量上限0.03 U/min)(弱推荐，中质量证据)或者是肾上腺素(弱推荐，低质量证据)中的任意一种以达到目标MAP，或者是加用血管加压素(剂量上限0.03 U/min)(弱推荐，中质量证据)以降低去甲肾上腺素的用量。
7.3 推荐仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较低以及绝对或相对心动过缓的患者)，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐，低质量证据)。
7.4 出于保护肾功能的目的，不推荐使用小剂量多巴胺(强推荐，高质量证据)。
7.5 推荐在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用多巴酚丁胺(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：去甲肾上腺素由于具有血管收缩作用而升高MAP，相比于多巴胺，去甲肾上腺素对于心率的变化几乎没有影响，对于每搏量的增加作用也较小。多巴胺增高MAP以及心排量，主要是由于增加每搏量和心率。在脓毒性休克患者中，与多巴胺相比，去甲肾上腺素作用更强，逆转低血压的作用可能更有效。收缩功能受累的患者中多巴胺可能特别的有益，但是它可以导致更多的心动过速，与肾上腺素相比其更容易引起心律失常。多巴胺可能也会通过下丘脑垂体轴影响内分泌反应，而且可能具有免疫抑制作用。
对于其他血管加压药物疗效不佳的患者，低剂量血管加压素在提升血压方面可能有效，而且可能存在其他潜在的生理学作用。特利加压素有类似的效果，但持续时间长。但结合多项研究结果，去甲肾上腺素仍是治疗脓毒性休克患者的首选血管活性药物。我们不推荐应用血管加压素作为维持MAP的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于0.03 U/min时使用应该谨慎。
去氧肾上腺素(苯肾)是α肾上腺素受体激动剂，苯肾有引起内脏血管收缩的可能性。鉴于其对于临床预后的影响具有不确定性，在有更多临床证据支持前，应限制苯肾的使用。
以提高氧输送为目的的正性肌力药物治疗，某些患者的组织灌注可能得到改善。这种情形下，对于那些测定的或者疑似心排量降低、同时有足够的左室充盈压(或者临床评估为液体复苏充分的)以及足够的MAP表现的患者，多巴酚丁胺是首选正性肌力药物。以此种治疗为目标，监测心排量增加后灌注指标的反应是最好的方式。
7.6 在条件允许情况下，推荐所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压(弱推荐，极低质量证据)。
推荐理由：在休克状态，使用袖带测量血压可能是不准确的。动脉导管提供了一个更准确，并且可以反复测量动脉血压的方法，同样能逐步分析结果，因此，对于治疗可以根据即时和重复的血压测定而决定。桡动脉置管通常来说是安全的，但当不再需要血流动力学监测时，动脉置管应该尽早拔除，以减少并发症。
8 糖皮质激素
如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，推荐不要使用氢化可的松静脉滴注治疗脓毒性休克患者。如果这不能实现，推荐静脉使用氢化可的松200mg/d(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：目前由于无确切的证据表明脓毒性休克使用糖皮质激素的益处，考虑潜在的不良反应，不做常规推荐使用，仅用于对液体复苏及血管活性药效果不好的患者，并推荐逐渐减量停药而不是突然停止。
如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，推荐不要使用氢化可的松静脉滴注治疗脓毒性休克患者。如果这不能实现，推荐静脉使用氢化可的松200mg/d(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：目前由于无确切的证据表明脓毒性休克使用糖皮质激素的益处，考虑潜在的不良反应，不做常规推荐使用，仅用于对液体复苏及血管活性药效果不好的患者，并推荐逐渐减量停药而不是突然停止。
9 血液制品
9.1 推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至<7.0 g/dl时才输注RBC(强推荐，高质量证据)。
9.2 不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒症有关的贫血(强推荐，中质量证据)。
9.3 不推荐在没有出血或有计划的侵入性操作时使用冰冻血浆来纠正凝血异常(弱推荐，极低质量证据)。
9.4 推荐无明显出血时血小板计数小于10 000/mm3(10×109/L)，有明显出血风险时血小板计数小于20 000/mm3(20×109/L)时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平[≥ 50 000/mm3(50×109/L)](弱推荐，极低质量证据)。
9.1 推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至<7.0 g/dl时才输注RBC(强推荐，高质量证据)。
9.2 不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒症有关的贫血(强推荐，中质量证据)。
9.3 不推荐在没有出血或有计划的侵入性操作时使用冰冻血浆来纠正凝血异常(弱推荐，极低质量证据)。
9.4 推荐无明显出血时血小板计数小于10 000/mm3(10×109/L)，有明显出血风险时血小板计数小于20 000/mm3(20×109/L)时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平[≥ 50 000/mm3(50×109/L)](弱推荐，极低质量证据)。
10 免疫球蛋白
不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白(弱推荐，低质量证据)。
不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白(弱推荐，低质量证据)。
11 血液净化
推荐理由：由于缺少证据级别高的RCT研究，以及现有临床研究疗效的不确定性，本指南未对血液净化用于脓毒症治疗给予推荐意见，需要今后进一步的研究。
推荐理由：由于缺少证据级别高的RCT研究，以及现有临床研究疗效的不确定性，本指南未对血液净化用于脓毒症治疗给予推荐意见，需要今后进一步的研究。
12 抗凝剂
12.1 不推荐对脓毒症和脓毒性休克患者使用抗凝血酶治疗(强推荐，中质量证据)。
12.2 关于脓毒症和脓毒性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。
12.1 不推荐对脓毒症和脓毒性休克患者使用抗凝血酶治疗(强推荐，中质量证据)。
12.2 关于脓毒症和脓毒性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。
13 机械通气
13.1 推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6 ml/kg预测体重，而不是12 ml/kg(强推荐，高质量证据)。
13.2 推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30 cmH2O(强推荐，中质量证据)。
推荐理由：在本文中，我们使用了2012年柏林标准中的轻、中、重度ARDS(分别为PaO2/FiO2≤300、≤200、≤100 mmHg)的概念。关于ARDS限制潮气量和压力通气策略的最大样本量研究显示，与12 ml/kg潮气量相比，6 ml/kg潮气量且目标平台压≤30 cmH2O可使病死率下降9%。当然，每例ARDS患者确切的潮气量水平需要根据诸多因素来调节，如平台压、呼气末正压(PEEP)、胸腹腔顺应性等。存在严重代谢性酸中毒、高分钟通气量、身材矮小患者的潮气量调节需要额外注意。ARDS治疗中应避免大潮气量及平台压升高的情况。临床医师应在通气开始1～2 h内降低潮气量来达到小潮气量目标(≈6 ml/kg预测体重)，同时使吸气末的平台压≤30 cmH2O。当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30 cmH2O，应当将潮气量继续下调至4 ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率(最大不超过35次/min)。使用潮气量和压力限制通气策略的患者，即使呼吸频率已达到高限，仍可能存在高碳酸血症。在没有禁忌证(如颅高压、镰状细胞危象)的情况下，患者应能耐受高碳酸血症。在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式(压力控制、容量控制)优于其他模式。
13.3 推荐对于脓毒症所致的中、重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP(弱推荐，中质量证据)。
推荐理由：对于ARDS患者，升高PEEP可以将参与气体交换的肺单位打开。气管插管或面罩吸氧的患者应用PEEP后均能使PaO2升高，虽然中质量证据提示高PEEP能够改善中、重度ARDS患者的预后，但选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果设定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡；第二种方法是在潮气量为6 ml/kg预测体重时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O。第三种方法是根据PEEP/FiO2设定表找出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP>5 cmH2O。
13.4 推荐对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法(弱推荐，中质量证据)。
推荐理由：治疗重度ARDS难治性低氧血症的策略较多。跨肺压的短暂升高有助于开放复张不充分的肺泡，促进气体交换；但也会使肺单位过度充气，导致呼吸机相关性肺损伤和一过性低血压。虽然肺复张手法最初能够改善氧合，但其作用并不持久。在肺复张的同时应用高PEEP可能使严重低氧血症患者获益，但对所有ARDS患者常规应用高PEEP的证据不足。实施肺复张手法时应密切监测患者，一旦病情恶化应及时终止。
13.5 推荐脓毒症所致的ARDS患者若PaO2/FiO2比值<150，可进行俯卧位通气(强推荐，中质量证据)。
13.6 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气(HFOV)(强推荐，中质量证据)。
13.7 对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。
13.8 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若PaO2/FiO2<150 mmHg，推荐神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48 h(弱推荐，中质量证据)。
13.9 推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致ARDS患者，采用保守性的液体管理策略(强推荐，中质量证据)。
13.10 不推荐在无支气管痉挛的情况下使用β2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS(强推荐，中质量证据)。
13.11 不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管(强推荐，高质量证据)。
13.12 推荐对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量) (低推荐，低质量证据)。
13.13 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高30～45°之间，减少误吸风险并防止发生VAP(强推荐，低质量证据)。
13.14 当脓毒症所致呼吸衰竭的机械通气患者达到撤机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估撤机可能性(强推荐，高质量证据)。
推荐理由：自主呼吸试验包括了低水平的压力支持，CPAP(≈5 cmH2O)或使用T管。研究显示，每日自主呼吸试验可以减少入选患者的机械通气时间和脱机时程。这些呼吸试验需要与自主唤醒试验联合实施。成功的实施自主呼吸试验可以增加机械通气的脱机成功率和将危害最小化。
13.15 推荐对可耐受撤机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立撤机流程(强推荐，中质量证据)。
13.1 推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6 ml/kg预测体重，而不是12 ml/kg(强推荐，高质量证据)。
13.2 推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30 cmH2O(强推荐，中质量证据)。
推荐理由：在本文中，我们使用了2012年柏林标准中的轻、中、重度ARDS(分别为PaO2/FiO2≤300、≤200、≤100 mmHg)的概念。关于ARDS限制潮气量和压力通气策略的最大样本量研究显示，与12 ml/kg潮气量相比，6 ml/kg潮气量且目标平台压≤30 cmH2O可使病死率下降9%。当然，每例ARDS患者确切的潮气量水平需要根据诸多因素来调节，如平台压、呼气末正压(PEEP)、胸腹腔顺应性等。存在严重代谢性酸中毒、高分钟通气量、身材矮小患者的潮气量调节需要额外注意。ARDS治疗中应避免大潮气量及平台压升高的情况。临床医师应在通气开始1～2 h内降低潮气量来达到小潮气量目标(≈6 ml/kg预测体重)，同时使吸气末的平台压≤30 cmH2O。当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30 cmH2O，应当将潮气量继续下调至4 ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率(最大不超过35次/min)。使用潮气量和压力限制通气策略的患者，即使呼吸频率已达到高限，仍可能存在高碳酸血症。在没有禁忌证(如颅高压、镰状细胞危象)的情况下，患者应能耐受高碳酸血症。在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式(压力控制、容量控制)优于其他模式。
13.3 推荐对于脓毒症所致的中、重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP(弱推荐，中质量证据)。
推荐理由：对于ARDS患者，升高PEEP可以将参与气体交换的肺单位打开。气管插管或面罩吸氧的患者应用PEEP后均能使PaO2升高，虽然中质量证据提示高PEEP能够改善中、重度ARDS患者的预后，但选择高PEEP的最佳方案仍不清楚。一种方案是根据床旁胸肺顺应性的测定结果设定PEEP，直至顺应性最佳或驱动压最低，即反映了肺复张及过度膨胀达到一个有利的平衡；第二种方法是在潮气量为6 ml/kg预测体重时上调PEEP，一直滴定到气道平台压为28 cmH2O。第三种方法是根据PEEP/FiO2设定表找出维持足够氧合所需的吸入氧浓度和PEEP。为避免出现肺不张，通常要使PEEP>5 cmH2O。
13.4 推荐对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法(弱推荐，中质量证据)。
推荐理由：治疗重度ARDS难治性低氧血症的策略较多。跨肺压的短暂升高有助于开放复张不充分的肺泡，促进气体交换；但也会使肺单位过度充气，导致呼吸机相关性肺损伤和一过性低血压。虽然肺复张手法最初能够改善氧合，但其作用并不持久。在肺复张的同时应用高PEEP可能使严重低氧血症患者获益，但对所有ARDS患者常规应用高PEEP的证据不足。实施肺复张手法时应密切监测患者，一旦病情恶化应及时终止。
13.5 推荐脓毒症所致的ARDS患者若PaO2/FiO2比值<150，可进行俯卧位通气(强推荐，中质量证据)。
13.6 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气(HFOV)(强推荐，中质量证据)。
13.7 对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。
13.8 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若PaO2/FiO2<150 mmHg，推荐神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48 h(弱推荐，中质量证据)。
13.9 推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致ARDS患者，采用保守性的液体管理策略(强推荐，中质量证据)。
13.10 不推荐在无支气管痉挛的情况下使用β2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS(强推荐，中质量证据)。
13.11 不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管(强推荐，高质量证据)。
13.12 推荐对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量) (低推荐，低质量证据)。
13.13 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高30～45°之间，减少误吸风险并防止发生VAP(强推荐，低质量证据)。
13.14 当脓毒症所致呼吸衰竭的机械通气患者达到撤机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估撤机可能性(强推荐，高质量证据)。
推荐理由：自主呼吸试验包括了低水平的压力支持，CPAP(≈5 cmH2O)或使用T管。研究显示，每日自主呼吸试验可以减少入选患者的机械通气时间和脱机时程。这些呼吸试验需要与自主唤醒试验联合实施。成功的实施自主呼吸试验可以增加机械通气的脱机成功率和将危害最小化。
13.15 推荐对可耐受撤机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立撤机流程(强推荐，中质量证据)。
14 镇静与镇痛
推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静，并选定特定的目标镇静状态(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在机械通气危重患者中限制镇静的使用可以缩短机械通气时间、ICU住院时间及总体住院时间，并可允许早期活动。应用短效镇静剂例如丙泊酚以及右美托咪定比应用苯二氮类可能有更好的预后。近期的疼痛、躁动、谵妄指南中对镇静治疗的实施提供了更多的细节，包括治疗疼痛、躁动、谵妄的非药物方法。无论哪种方法，大量间接证据证实在需应用机械通气的患者和无镇静禁忌证的患者中限制镇静可获益。因此，这应该成为任一危重患者包括脓毒症患者的最佳实践方案。
推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静，并选定特定的目标镇静状态(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在机械通气危重患者中限制镇静的使用可以缩短机械通气时间、ICU住院时间及总体住院时间，并可允许早期活动。应用短效镇静剂例如丙泊酚以及右美托咪定比应用苯二氮类可能有更好的预后。近期的疼痛、躁动、谵妄指南中对镇静治疗的实施提供了更多的细节，包括治疗疼痛、躁动、谵妄的非药物方法。无论哪种方法，大量间接证据证实在需应用机械通气的患者和无镇静禁忌证的患者中限制镇静可获益。因此，这应该成为任一危重患者包括脓毒症患者的最佳实践方案。
15 控制血糖
15.1 推荐对ICU的脓毒症患者，当连续两次血糖水平大于180 mg/dl时启用胰岛素治疗，并采取程序化血糖管理方案。血糖控制目标为≤180 mg/dl，而不是≤110 mg/dl(强推荐，高质量证据)。
15.2 推荐每1～2小时监测一次血糖，直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4小时一测(强推荐，无证据分级)。
15.3 推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平(强推荐，无证据分级)。
15.4 如果患者有动脉置管，推荐应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血(弱推荐，低质量证据)。
15.1 推荐对ICU的脓毒症患者，当连续两次血糖水平大于180 mg/dl时启用胰岛素治疗，并采取程序化血糖管理方案。血糖控制目标为≤180 mg/dl，而不是≤110 mg/dl(强推荐，高质量证据)。
15.2 推荐每1～2小时监测一次血糖，直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4小时一测(强推荐，无证据分级)。
15.3 推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平(强推荐，无证据分级)。
15.4 如果患者有动脉置管，推荐应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血(弱推荐，低质量证据)。
16 肾脏替代治疗
16.1 推荐对伴有急性肾损伤(AKI)的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗(CRRT)或间歇肾脏替代治疗(IRRT)(弱推荐，中质量证据)。
16.2 推荐对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡(弱推荐，极低质量证据)。
16.3 不推荐将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其他明确血液透析指征的脓毒症AKI患者(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：目前的证据并未证实CRRT优于IRRT，因此脓毒症或脓毒性休克患者伴有肾损伤时采用2种方法均可；目前也无证据表明大剂量优于常规剂量；也无证据证实早期应用效果好于延迟使用，因此对单纯肌酐水平升高或少尿而无其他血液透析的明确指征不推荐CRRT。
16.1 推荐对伴有急性肾损伤(AKI)的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗(CRRT)或间歇肾脏替代治疗(IRRT)(弱推荐，中质量证据)。
16.2 推荐对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡(弱推荐，极低质量证据)。
16.3 不推荐将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其他明确血液透析指征的脓毒症AKI患者(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：目前的证据并未证实CRRT优于IRRT，因此脓毒症或脓毒性休克患者伴有肾损伤时采用2种方法均可；目前也无证据表明大剂量优于常规剂量；也无证据证实早期应用效果好于延迟使用，因此对单纯肌酐水平升高或少尿而无其他血液透析的明确指征不推荐CRRT。
17 碳酸氢盐治疗
对于因低灌注导致的乳酸血症，且pH≥7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用(弱推荐，中质量证据)。
对于因低灌注导致的乳酸血症，且pH≥7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用(弱推荐，中质量证据)。
18 静脉血栓的预防
18.1 推荐在无禁忌情况下使用药物(普通肝素或低分子肝素)预防静脉血栓(强推荐，中质量证据)。
18.2 推荐在无低分子肝素使用禁忌时，使用低分子肝素，而不是普通肝素预防静脉血栓(强推荐，中质量证据)。
18.3 推荐在可行情况下，使用药物与机械联合进行静脉血栓预防(弱推荐，低质量证据)。
18.4 当药物预防静脉血栓有禁忌时，推荐使用机械预防(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：ICU患者具有发生深静脉血栓(DVT)和肺栓塞的风险。ICU内继发性DVT的发生率高达10%，继发性肺栓塞的发生率约为2%～4%。脓毒症和脓毒性休克患者具有上述并发症的高风险倾向。此类患者经常使用缩血管药物，是ICU继发性DVT的独立危险因素。一般情况下，推荐对肾功能障碍的患者使用低分子肝素需要谨慎。药物预防和机械预防[间歇充气加压装置和(或)逐段加压弹力袜]联合使用是脓毒症和脓毒性休克重症患者的潜在选择。
18.1 推荐在无禁忌情况下使用药物(普通肝素或低分子肝素)预防静脉血栓(强推荐，中质量证据)。
18.2 推荐在无低分子肝素使用禁忌时，使用低分子肝素，而不是普通肝素预防静脉血栓(强推荐，中质量证据)。
18.3 推荐在可行情况下，使用药物与机械联合进行静脉血栓预防(弱推荐，低质量证据)。
18.4 当药物预防静脉血栓有禁忌时，推荐使用机械预防(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：ICU患者具有发生深静脉血栓(DVT)和肺栓塞的风险。ICU内继发性DVT的发生率高达10%，继发性肺栓塞的发生率约为2%～4%。脓毒症和脓毒性休克患者具有上述并发症的高风险倾向。此类患者经常使用缩血管药物，是ICU继发性DVT的独立危险因素。一般情况下，推荐对肾功能障碍的患者使用低分子肝素需要谨慎。药物预防和机械预防[间歇充气加压装置和(或)逐段加压弹力袜]联合使用是脓毒症和脓毒性休克重症患者的潜在选择。
19 应激性溃疡的预防
19.1 推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡的预防(强推荐，低质量证据)。
19.2 推荐使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻滞剂(H2RAs)预防应激性溃疡(弱推荐，低质量证据)。
19.3 不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防(强推荐，证据未分级)。
19.1 推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡的预防(强推荐，低质量证据)。
19.2 推荐使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻滞剂(H2RAs)预防应激性溃疡(弱推荐，低质量证据)。
19.3 不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防(强推荐，证据未分级)。
20 营养
20.1 不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或脓毒性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养(强推荐，中质量证据)。
推荐理由：肠外营养能够提供足够的热量，这是肠外营养与肠内营养相比存在的优势，特别是最初数日存在ICU治疗相关的肠道不耐受导致喂养不足时。但是，肠外营养具有侵入性且与并发症增加有关(包括感染风险增高)。此外，肠内营养能够实现生理获益，因此肠内营养是治疗的重要部分。
20.2 不推荐不能肠内营养的脓毒症或脓毒性休克危重患者最初7 d内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养(而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受)(强推荐，中质量证据)。
推荐理由：因存在手术或喂养不耐受相关禁忌证，一些脓毒症或脓毒性休克危重患者肠内营养并不可行。研究表明，肠外营养不降低病死率、增加感染的风险、增加医疗费用，故不能使临床获益，目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌证或肠内营养不耐受的患者在最初7 d内启动早期肠外营养。特殊的患者群体可能通过早期肠外营养得到更多的获益或危害。
20.3 推荐对能够接受肠内营养的脓毒症或脓毒性休克的重症患者早期启用肠内营养，而非完全禁食或仅给予静脉输入葡萄糖(弱推荐，低质量证据)。
20.4 推荐对脓毒症或脓毒性休克的重症患者给予早期营养性/低热卡喂养或早期全量肠内营养；如果以营养性/低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据患者的耐受性逐渐增加肠内营养用量(弱推荐，中质量证据)。
推荐理由：对于脓毒症或脓毒性休克患者给予早期肠内营养具有潜在的生理学优势，比如可以保持肠道的完整性，防止肠道通透性增高，减少炎症反应，调节代谢反应，调节代谢反应的作用可能降低对胰岛素的抵抗。尽管目前并无证据显示肠内营养在早期与延迟给予间存在危害性的差别，但是，早期肠内营养可能存在如下的生理学优势：降低肠道通透性，降低炎症反应及感染发生风险，因此，委员会给出了一项对脓毒症或脓毒性休克患者给予早期肠内营养的弱推荐意见。
一些证据提示，对于重症患者来说，早期给予刻意低喂养与足量喂养相比，可能导致免疫低反应性，并增加感染并发症。此外，由于重症疾病与骨骼肌质量减少相关，未给予足量的蛋白质可能会使呼吸机撤离出现问题，并更易出现肌肉无力。然而，至少在重症患者的初始喂养阶段，与全量喂养策略相比，营养性/低热卡喂养或低热卡喂养策略是存在生物学合理性的。限制热卡摄入会增强自噬，后者被认为是针对胞内微生物的一种防御性机制，因而增加了降低感染风险的可能性。
20.5 不推荐在脓毒症及脓毒性休克重症患者中使用ω-3脂肪酸作为免疫添加剂(强推荐，低质量证据)。
20.6 不推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者常规监测胃残余量(GRVs)(弱推荐，低质量证据)。然而，推荐针对喂养不耐受或存在高误吸风险的患者测量胃残余量(弱推荐，极低质量证据)。
20.7 推荐在喂养不耐受的脓毒症或脓毒性休克患者中使用促动力药(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：由于各种原因，危重患者容易发生喂养不耐受。患病前存在轻型胃瘫、糖尿病或接受镇静剂和升压药物的患者是高危人群。ICU经常使用的促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素。尽管每种药物都有不同的药效学和药动学特性，但是它们可能都与QT间期延长和室性心律失常有关。基于之前研究结果，我们推荐使用促动力药(胃复安或红霉素)治疗喂养不耐受的脓毒症患者。在ICU使用这些药物，尤其是同时使用其他延长QT间期的药物时，必须给予连续心电图监测QT间期。应该每天对促动力药物使用的必要性进行评估，当没有临床适应证时应该停止使用。
20.8 推荐对喂养不耐受或考虑有高误吸风险的脓毒症或脓毒性休克患者放置幽门后喂养管(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：危重患者通常存在胃轻瘫和喂养不耐受的风险；在大约50%的危重患者中可以发现胃排空延迟的证据。而这些患者进展至明显临床症状的比例尚不明确。喂养不耐受会导致营养支持中断、呕吐、胃内容物误吸或者肺炎。其病理生理学机制尚不完全清楚，可能是多因素的结果。ICU经常使用的药物(如镇静剂、阿片类药物或肌松药)、休克情况下胃血流低灌注、高血糖或血管升压药的使用均可引起胃轻瘫。理论上，幽门后放置喂养管在改善胃轻瘫患者的喂养不耐受方面有优势，有助于营养液输送进入肠道。尽管幽门后喂养管很安全，但也不是总能做到，这需要有成功置管的专业技能。对于危重患者，胃内打气以及促动力药都是促进喂养管置入幽门后的有效方法。内窥镜和外部磁铁装置也可以用于引导幽门后置管，但因其价格昂贵且需要更高水平的专业技能，因此应用并不广泛。
20.9 不推荐静脉注射硒用于脓毒症和脓毒性休克的治疗(强推荐，中质量证据)。
20.10 不推荐使用精氨酸治疗脓毒症和脓毒性休克(弱推荐，低质量证据)。
20.11 不推荐使用谷氨酰胺治疗脓毒症和脓毒性休克(强推荐，中质量证据)。
20.12 在脓毒症和脓毒性休克的治疗中使用肉碱，没有相关推荐。
20.1 不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或脓毒性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养(强推荐，中质量证据)。
推荐理由：肠外营养能够提供足够的热量，这是肠外营养与肠内营养相比存在的优势，特别是最初数日存在ICU治疗相关的肠道不耐受导致喂养不足时。但是，肠外营养具有侵入性且与并发症增加有关(包括感染风险增高)。此外，肠内营养能够实现生理获益，因此肠内营养是治疗的重要部分。
20.2 不推荐不能肠内营养的脓毒症或脓毒性休克危重患者最初7 d内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养(而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受)(强推荐，中质量证据)。
推荐理由：因存在手术或喂养不耐受相关禁忌证，一些脓毒症或脓毒性休克危重患者肠内营养并不可行。研究表明，肠外营养不降低病死率、增加感染的风险、增加医疗费用，故不能使临床获益，目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌证或肠内营养不耐受的患者在最初7 d内启动早期肠外营养。特殊的患者群体可能通过早期肠外营养得到更多的获益或危害。
20.3 推荐对能够接受肠内营养的脓毒症或脓毒性休克的重症患者早期启用肠内营养，而非完全禁食或仅给予静脉输入葡萄糖(弱推荐，低质量证据)。
20.4 推荐对脓毒症或脓毒性休克的重症患者给予早期营养性/低热卡喂养或早期全量肠内营养；如果以营养性/低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据患者的耐受性逐渐增加肠内营养用量(弱推荐，中质量证据)。
推荐理由：对于脓毒症或脓毒性休克患者给予早期肠内营养具有潜在的生理学优势，比如可以保持肠道的完整性，防止肠道通透性增高，减少炎症反应，调节代谢反应，调节代谢反应的作用可能降低对胰岛素的抵抗。尽管目前并无证据显示肠内营养在早期与延迟给予间存在危害性的差别，但是，早期肠内营养可能存在如下的生理学优势：降低肠道通透性，降低炎症反应及感染发生风险，因此，委员会给出了一项对脓毒症或脓毒性休克患者给予早期肠内营养的弱推荐意见。
一些证据提示，对于重症患者来说，早期给予刻意低喂养与足量喂养相比，可能导致免疫低反应性，并增加感染并发症。此外，由于重症疾病与骨骼肌质量减少相关，未给予足量的蛋白质可能会使呼吸机撤离出现问题，并更易出现肌肉无力。然而，至少在重症患者的初始喂养阶段，与全量喂养策略相比，营养性/低热卡喂养或低热卡喂养策略是存在生物学合理性的。限制热卡摄入会增强自噬，后者被认为是针对胞内微生物的一种防御性机制，因而增加了降低感染风险的可能性。
20.5 不推荐在脓毒症及脓毒性休克重症患者中使用ω-3脂肪酸作为免疫添加剂(强推荐，低质量证据)。
20.6 不推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者常规监测胃残余量(GRVs)(弱推荐，低质量证据)。然而，推荐针对喂养不耐受或存在高误吸风险的患者测量胃残余量(弱推荐，极低质量证据)。
20.7 推荐在喂养不耐受的脓毒症或脓毒性休克患者中使用促动力药(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：由于各种原因，危重患者容易发生喂养不耐受。患病前存在轻型胃瘫、糖尿病或接受镇静剂和升压药物的患者是高危人群。ICU经常使用的促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素。尽管每种药物都有不同的药效学和药动学特性，但是它们可能都与QT间期延长和室性心律失常有关。基于之前研究结果，我们推荐使用促动力药(胃复安或红霉素)治疗喂养不耐受的脓毒症患者。在ICU使用这些药物，尤其是同时使用其他延长QT间期的药物时，必须给予连续心电图监测QT间期。应该每天对促动力药物使用的必要性进行评估，当没有临床适应证时应该停止使用。
20.8 推荐对喂养不耐受或考虑有高误吸风险的脓毒症或脓毒性休克患者放置幽门后喂养管(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：危重患者通常存在胃轻瘫和喂养不耐受的风险；在大约50%的危重患者中可以发现胃排空延迟的证据。而这些患者进展至明显临床症状的比例尚不明确。喂养不耐受会导致营养支持中断、呕吐、胃内容物误吸或者肺炎。其病理生理学机制尚不完全清楚，可能是多因素的结果。ICU经常使用的药物(如镇静剂、阿片类药物或肌松药)、休克情况下胃血流低灌注、高血糖或血管升压药的使用均可引起胃轻瘫。理论上，幽门后放置喂养管在改善胃轻瘫患者的喂养不耐受方面有优势，有助于营养液输送进入肠道。尽管幽门后喂养管很安全，但也不是总能做到，这需要有成功置管的专业技能。对于危重患者，胃内打气以及促动力药都是促进喂养管置入幽门后的有效方法。内窥镜和外部磁铁装置也可以用于引导幽门后置管，但因其价格昂贵且需要更高水平的专业技能，因此应用并不广泛。
20.9 不推荐静脉注射硒用于脓毒症和脓毒性休克的治疗(强推荐，中质量证据)。
20.10 不推荐使用精氨酸治疗脓毒症和脓毒性休克(弱推荐，低质量证据)。
20.11 不推荐使用谷氨酰胺治疗脓毒症和脓毒性休克(强推荐，中质量证据)。
20.12 在脓毒症和脓毒性休克的治疗中使用肉碱，没有相关推荐。
21 设置治疗目标
21.1 推荐应与患者及其家属对治疗目标和预后进行讨论(强推荐，无证据分级)。
21.2 推荐将治疗目标融入治疗及临终治疗规划，适当时可采用姑息治疗原则(强推荐，中质量证据)。
21.3 推荐尽早制定治疗目标，最迟在入住ICU 72 h内完成(弱推荐，低质量证据)。
小结：2016版国际脓毒症和脓毒性休克管理指南在前一版指南基础上，根据循证医学证据做了一些修订，采用了新的脓毒症定义和诊断标准，对液体复苏、抗生素使用、机械通气、激素使用、血液净化等提出了新的推荐意见，对指导脓毒症治疗提供了规范和要求，但该指南主要是在成人证据基础上提出的，而儿童有其特殊性，因此在用于儿童脓毒症治疗时仅做为参考，而不能完全照搬。我们期待着儿童相关指南的早日面世。
21.1 推荐应与患者及其家属对治疗目标和预后进行讨论(强推荐，无证据分级)。
21.2 推荐将治疗目标融入治疗及临终治疗规划，适当时可采用姑息治疗原则(强推荐，中质量证据)。
21.3 推荐尽早制定治疗目标，最迟在入住ICU 72 h内完成(弱推荐，低质量证据)。
小结：2016版国际脓毒症和脓毒性休克管理指南在前一版指南基础上，根据循证医学证据做了一些修订，采用了新的脓毒症定义和诊断标准，对液体复苏、抗生素使用、机械通气、激素使用、血液净化等提出了新的推荐意见，对指导脓毒症治疗提供了规范和要求，但该指南主要是在成人证据基础上提出的，而儿童有其特殊性，因此在用于儿童脓毒症治疗时仅做为参考，而不能完全照搬。我们期待着儿童相关指南的早日面世。
参考文献（略）
与本文知识相关的文章：
